Η μαστογραφία θεωρείται σήμερα ο κύριος πυλώνας της αντικαρκινικής πρόληψης στις γυναίκες. Εκστρατείες ενημέρωσης, λεωφορεία – φορητοί μαστογράφοι που εξορμούν σε ανυποψίαστες γειτονιές και ηχηρά μηνύματα, έχουν δημιουργήσει την εντύπωση ότι ο καρκίνος του μαστού αποτελεί μία επιδημία που «μαστίζει το γυναικείο πληθυσμό» και η οποία μπορεί να θεραπευτεί επιτυχώς με την «έγκαιρη διάγνωση».
Οι γυναίκες βομβαρδίζονται με άπειρα μηνύματα ενώ εκστρατείες οργανώνονται συνεχώς υπό την αιγίδα αφελών και υποκριτών πολιτικών που δεν δίνουν δεκάρα για την ουσία και ενδιαφέρονται μόνο για την «επικοινωνία». Πάρτε για παράδειγμα τις τρεις παρακάτω προτάσεις:
- «Σουηδική έρευνα έδειξε ότι η τακτική εξέταση με μαστογραφία ελαττώνει τις πιθανότητες θανάτου από καρκίνο του μαστού κατά 30%».
- «Σουηδική έρευνα έδειξε ότι πρέπει να υποβάλλονται σε μαστογραφία 2000 γυναίκες επί 10 χρόνια για να σωθούν από καρκίνο οι 3 από αυτές».
- «Νορβηγική έρευνα έδειξε ότι για κάθε 2000 γυναίκες που κάνουν μαστογραφία οι 20 θα υποβληθούν σε αναίτια αντικαρκινική θεραπεία (μαστεκτομή, ακτινοβολία, χημειοθεραπεία) επειδή η μαστογραφία εντόπισε έναν καρκίνο, ο οποίος ποτέ δε θα εκδηλωνόταν στη διάρκεια της ζωής τους ή θα θεραπευόταν από μόνος του».
Πώς θα αντιδρούσε μία γυναίκα στο άκουσμα καθενός απ’ αυτά τα μηνύματα; Στο πρώτο σπεύδοντας να κλείσει ραντεβού -δεν είναι λίγο να είσαι μία από τις 3 στις δέκα που θα σωθούν! Στο δεύτερο ίσως αδιάφορα. Αν έχεις τύχη διάβαινε. Στο τρίτο με οργή και αγανάκτηση για τις πλαστές εντυπώσεις που της δημιούργησε η συνεχής προβολή της «απαραίτητης μαστογραφίας».
Το ερώτημα που τίθεται είναι ποια από τις παραπάνω προτάσεις είναι αληθινή. Η απάντηση είναι απρόσμενη: όλες. Οι δύο πρώτες λένε το ίδιο πράγμα με διαφορετικά λόγια, ανάλογα με το αν το ζητούμενο είναι ο εντυπωσιασμός της γυναίκας ή όχι. Tο 30% απαντάει στο ερώτημα «με δεδομένο ότι πάσχω από καρκίνο του μαστού, πόσο λιγότερες πιθανότητες έχω να πεθάνω από αυτό, αν ο καρκίνος μου ανιχνεύτηκε με μαστογραφία;», ενώ το 3 στις 2.000 απαντάει στο ερώτημα «αν είμαι μία τυπική γυναίκα, πόσο θα ελαττωθεί η πιθανότητα να πεθάνω από καρκίνο του μαστού κάνοντας μαστογραφία κάθε έτος;». Η τρίτη πρόταση, η οποία θα αναλυθεί παρακάτω, έκανε δυναμικά την εμφάνισή της τα τελευταία χρόνια και ήδη προκαλεί ισχυρούς κλυδωνισμούς στο οικοδόμημα της προληπτικής ιατρικής, με πρώτο θύμα την μαστογραφία.
Είναι γεγονός ότι πολλές κλινικές δοκιμές πυροδότησαν έντονα κύματα αμφισβητήσεων και αντεγκλήσεων γύρω από τη μαστογραφία. Τη σύγχυση ήρθε να ξεδιαλύνειο η πρόσφατη δημοσίευση της συστηματικής ανασκόπησης περί μαστογραφίας από τον πιο έγκυρο οργανισμό αξιολόγησης ιατρικών μεθόδων και παρεμβάσεων, την Cochrane Collaboration. Οι επιστήμονες αποφάνθηκαν ότι από τις 7 κλινικές μελέτες αξιολόγησης της μαστογραφίας, μόνο δύο, του Καναδά και του Μάλμε, ήταν ικανοποιητικής ποιότητας και ελεύθερες σφαλμάτων. Συμπτωματικά και οι δύο αυτές δοκιμές έδειξαν ότι η χρήση της μαστογραφίας δεν προσδίδει κανένα πλεονέκτημα επιβίωσης στις γυναίκες.
Παρ’ όλα αυτά, όταν οι συγγραφείς της ανασκόπησης έλαβαν υπ’ όψιν τους και τις υπόλοιπες 4 δοκιμές (την πέμπτη τη θεώρησαν εσφαλμένη και μη αξιοποιήσιμη) κατέληξαν ότι η μαστογραφία μειώνει την πιθανότητα θανάτου από καρκίνο του μαστού κατά 15%. Αυτό, σύμφωνα με τους συγγραφείς, μεταφράζεται σε μείωση του απόλυτου κινδύνου κατά 0,5% ή αλλιώς πρέπει να υποβάλλονται σε μαστογραφία για 10 χρόνια 2.000 γυναίκες για να σωθεί η ζωή μίας από αυτές!!! (1).
Το μυστικό: Η υπερδιάγνωση
Το σημαντικό της ανασκόπησης της Cochrane Collaboration δεν ήταν το αν σώζονται 1, 2 ή 3 γυναίκες στις 2.000. Έτσι κι αλλιώς το νούμερο αυτό είναι γνωστό πλέον ότι είναι απελπιστικά μικρό. Το σημαντικό ήταν ότι για πρώτη φορά σε συστηματική ανασκόπηση δηλώθηκε ότι το ποσοστό της υπερδιάγνωσης (overdiagnosis) καρκίνων του μαστού, ακριβώς λόγω χρήσης της μαστογραφίας, φτάνει το φοβερό 30%!
Ας πάρουμε, όμως, τα πράγματα από την αρχή και ας δούμε τι είναι, πώς δημιουργείται και τι μπορεί να προκαλέσει η υπερδιάγνωση. Με τον όρο αυτό εννοούμε την ανίχνευση όγκων, οι οποίοι αν δεν ανιχνευτούν με τη μαστογραφία δε θα απασχολήσουν ποτέ την «πάσχουσα», είτε επειδή εξελίσσονται τόσο αργά ώστε δε θα αποτελέσουν ποτέ λόγο ανησυχίας είτε επειδή θα αυτοϊαθούν από τον ίδιο τον οργανισμό. Στη βάση αυτού του προβλήματος βρίσκεται η τεχνική αδυναμία της μαστογραφίας να ξεχωρίσει έναν επικίνδυνο καρκίνο από έναν κλινικά μη απειλητικό όγκο. Η αδυναμία αυτή έχει δύο αρνητικές επιπτώσεις.
Η πρώτη είναι «αθώα» μια και απλά δημιουργεί την ψευδαίσθηση ενός θριάμβου της προληπτικής ιατρικής. Πρόκειται για το λεγόμενο σφάλμα πρώιμης ανίχνευσης (lead time bias) το οποίο έχει να κάνει με το ότι η μαστογραφία, όπως και κάθε άλλη ευαίσθητη προσυμπτωματική διαγνωστική μέθοδος, ανιχνεύει όγκους πριν αυτοί εκδηλωθούν κλινικά. Το γεγονός της πρώιμης ανίχνευσης είναι που δημιουργεί την εξαιρετικά παραπλανητική εντύπωση (την οποία κανένας ειδικός δεν βιάζεται να ξεδιαλύνει…) ότι η μαστογραφία προφυλάσσει από τον καρκίνο του μαστού.
Ας το εξηγήσουμε απλά. Πάρτε για παράδειγμα δύο γυναίκες που ανέπτυξαν καρκίνο μαστού το 2000 και θα πεθάνουν από αυτόν το 2010. Αν η μία το μάθει, λόγω της μαστογραφίας μαστογραφίας το 2005, τότε θεωρητικά επιβίωσε 5 χρόνια μετά τη διάγνωση. Αν η άλλη το μάθει λόγω κλινικών συμπτωμάτων (π.χ. αυτοεξέταση) το 2007, τότε θα φαίνεται ότι επιβίωσε 3 χρόνια μετά τη διάγνωση, δημιουργώντας τεχνητά μία ψευδή αύξηση της επιβίωσης της πρώτης γυναίκας κατά 2 χρόνια.
Η πρώιμη ανίχνευση έχει νόημα μόνον όταν υπάρχουν και τα κατάλληλα θεραπευτικά μέσα, αλλιώς απλώς ο καρκινοπαθής ζει περισσότερα χρόνια γνωρίζοντας ότι έχει καρκίνο, πράγμα που ισοδυναμεί με παράταση της αγωνίας και όχι με παράταση της επιβίωσης, όπως διαδίδουν οι υποστηρικτές αυτού του τύπου δήθεν «προληπτικής ιατρικής».
Το δεύτερο πρόβλημα που δημιουργείται από την υπερδιάγνωση δεν είναι καθόλου αθώο, επειδή μπορεί να οδηγήσει υγιείς γυναίκες σε θεραπεία για καρκίνο που ποτέ στη ζωή τους δεν θα αναπτύξουν. Έτσι η θεραπεία θα χαρακτηριστεί επιτυχής κι αυτές που «θεραπεύτηκαν» θα το δηλώνουν με συγκίνηση παντού, πυκνώνοντας τις γραμμές των γυναικών που υποβάλλονται σε μαστογραφίες.
Αυτό οφείλεται στο σφάλμα ταχύτητας εξέλιξης (length bias) και έχει να κάνει με το ότι οι επιπλέον καρκίνοι που εντοπίζει η μαστογραφία είναι, στην πλειονότητά τους, αργής ανάπτυξης. Τόσο αργής που ίσως δε θα απασχολούσαν ποτέ την γυναίκα. Το ότι οι όγκοι αυτοί είναι αργής ανάπτυξης και συνήθως χαμηλής κακοήθειας δεν χρειάζεται να το αποδείξουμε. Είναι γνωστό στην επιστημονική κοινότητα εδώ και χρόνια (2).
Όπως λένε επιστήμονες από την Ιατρική Σχολή του Yale, «τα αποτελέσματα δείχνουν ότι πολλοί καρκίνοι του μαστού που ανιχνεύονται με μαστογραφία έχουν εξαιρετική πρόγνωση, όχι μόνο λόγω της πρώιμης διάγνωσής τους, αλλά και επειδή πολλοί από αυτούς είναι σχετικά καλοήθεις και απαιτούν ελάχιστη θεραπευτική παρέμβαση» (3). Αποτέλεσμα της ανίχνευσης και αυτών των όγκων είναι και η δήθεν «ραγδαία αύξηση» των περιστατικών καρκίνου του μαστού «τις τελευταίες δεκαετίες».
Μελέτη από το Νορβηγικό Ινστιτούτο Δημόσιας Υγείας έδειξε ότι στη χώρα αυτή, η αύξηση ήταν περίπου 50% στις ηλικίες που υποβάλλονται σε μαστογραφία (50-69 χρονών). Σύμφωνα με τους Νορβηγούς επιστήμονες, ένα 30% αυτών των καρκίνων αποτελείται από όγκους που ουσιαστικά δε θα γίνονταν ποτέ κλινικά αντιληπτοί και άρα δε θα ταλαιπωρούσαν ποτέ τις γυναίκες, αν αυτές δεν υποβάλλονταν σε μαστογραφία (4).
Η συγκεκριμένη πραγματικότητα αντανακλάται και στα νούμερα: οι ερευνητές της Cochrane Review απέδειξαν ότι ο υπερεντοπισμός τέτοιων αλλά και άλλων καρκίνων βραδείας ανάπτυξης, έχει οδηγήσει σε αύξηση των μαστεκτομών και των ακτινοβολιών κατά 20 και 30% αντίστοιχα. Και όλα αυτά, παρά τις προσδοκίες των γυναικών και τις αυτάρεσκες διαβεβαιώσεις των γιατρών ότι η πρώιμη διάγνωση, λόγω εντοπισμού καρκίνων του μαστού σε αρχική μορφή, οδηγεί σε μείωση των πιο επιθετικών μορφών θεραπείας. Χαρακτηριστικά, στη Μεγάλη Βρετανία τα περιστατικά μαστεκτομών αυξήθηκαν από το 1990 έως το 2001 (περίοδος καθολικής υποβολής σε μαστογραφία) κατά 36-422% ανάλογα με τον τύπο του όγκου (5).
Ο ρόλος της Αυτοΐασης
Ignorance is bliss λέει ένα τραγούδι, δηλαδή η άγνοια είναι ευτυχία. Ο στίχος αυτός βρίσκει απόλυτη εφαρμογή στην περίπτωση της μαστογραφίας. Η ακραία μορφή του «σφάλματος ταχύτητας εξέλιξης», που περιγράψαμε παραπάνω, είναι ότι πιθανώς η μαστογραφία ανιχνεύει όγκους που θα υποχωρούσαν από μόνοι τους! Η ύπαρξη τέτοιας μορφής καρκίνων αποτελεί τον σκελετό στο ντουλάπι της προληπτικής ιατρικής μιας και οδηγεί υγιείς ανθρώπους σε επιθετική αντικαρκινική «θεραπεία» και τους εμπλεκόμενους σε υπερεντατικό πλουτισμό (διότι περί αυτού πρόκειται).
Οι γυναίκες αυτές βαπτίστηκαν «καρκινοπαθείς» επειδή η μαστογραφία και η ακόλουθη βιοψία αδυνατούν να ξεχωρίσουν κατά πόσον οι καρκίνοι που ανιχνεύουν ανήκουν μεταξύ αυτών που ο οργανισμός εξαλείφει από μόνος του. Η ισοπεδωτική διάγνωση οδηγεί στο θεραπευτικό μονόδρομο του χειρουργείου, της ακτινοβολίας και της χημειοθεραπείας.
Επειδή κάθε καρκίνος του μαστού που ανιχνεύεται υποβάλλεται αμέσως σε θεραπεία, το μέγεθος αυτού του προβλήματος δεν μπορούσε, μέχρι πριν λίγο, να εκτιμηθεί ποσοτικά και, συνεπώς, έμενε βολικά άγνωστο ή στρατηγικά υποεκτιμημένο. Η βόμβα έσκασε τα τέλη του 2008 όταν βρέθηκε ότι το 20% των διηθητικών καρκίνων που ανιχνεύονται με μαστογραφία θα υποχωρούσαν από μόνοι τους!
Νορβηγοί επιστήμονες βρήκαν έναν ευφυή τρόπο έμμεσου προσδιορισμού αυτού του μακάβριου φαινομένου της υπερδιάγνωσης, εκμεταλλευόμενοι το πρόγραμμα εθνικής μαστογραφίας που εισήχθη στη Νορβηγία το 1996. Οι ερευνητές, συμβουλευόμενοι τα ηλεκτρονικά αρχεία της χώρας προσδιόρισαν τον αριθμό περιστατικών διηθητικού καρκίνου που ανιχνεύτηκαν μαστογραφικά κατά το διάστημα 1996-2001 σε περίπου 120.000 γυναίκες ηλικίας 50-64 ετών. Ο αριθμός των συγκεκριμένων καρκίνων στη συγκεκριμένη εξαετία ήταν 1909.
Μετά μελέτησαν τα κρούσματα καρκίνου σε έναν ομοειδή αντίστοιχο πληθυσμό γυναικών, κατά το διάστημα 1992-1997. Οι γυναίκες αυτές μέχρι το 1996 δεν ελέγχονταν μαστογραφικά και, όπως ήταν αναμενόμενο, μέχρι εκείνο το έτος, λόγω μη εντατικής διάγνωσης, εμφάνιζαν σαφώς χαμηλότερα περιστατικά διηθητικών καρκίνων του μαστού. Τονίζουμε ότι τα χαμηλότερα ποσοστά καρκίνου οφείλονταν στο ότι αυτές οι γυναίκες απλώς δεν υποβάλλονταν σε μαστογραφία και άρα οι όποιοι καρκίνοι τους δεν βρέθηκαν.
Όταν λοιπόν το 1996 όλες αυτές οι γυναίκες εντάχθηκαν στο πρόγραμμα μαστογραφίας, αναμένονταν οι κρυμμένοι διηθητικοί καρκίνοι του μαστού αυτής της ομάδας να αποκαλυφθούν από την μαστογραφία και ο αριθμός τους να φτάσει στα επίπεδα της πρώτης ομάδας, δηλαδή περίπου 1900 περιστατικά. Αντ’ αυτού οι καρκίνοι που βρέθηκαν ανήλθαν αθροιστικά στα 1564 περιστατικά. Το ερώτημα ήταν τι απέγιναν οι υπόλοιποι 345 αναμενόμενοι καρκίνοι; Ποιο μαγικό χέρι γλύτωσε αυτές τις 345 γυναίκες τόσο από τον καρκίνο όσο και από τη θεραπεία;
Οι συγγραφείς του άρθρου Per-Henrik Zahl και Jan Maehlen του Τμήματος Επιδημιολογίας του Νορβηγικού Ινστιτούτου Δημόσιας Υγείας καθώς και o σπουδαίος Gilbert Welch ήταν σαφείς: η δεύτερη ομάδα δεν «χρώσταγε» κανέναν καρκίνο. Απλώς στην πρώτη ομάδα, λόγω μαστογραφίας, ανιχνεύτηκαν 345 περισσότεροι καρκίνοι σε πρώιμο στάδιο, οι οποίοι διαφορετικά θα εξαφανίζονταν από μόνοι τους!
Οι όγκοι αυτοί δεν μπορούν να διακριθούν από αυτούς που δεν αυτοϊώνται, οπότε, σύμφωνα με τα στοιχεία των Νορβηγών επιστημόνων, η μαστογραφία οδηγεί σε χιλιάδες αναίτιες χειρουργικές επεμβάσεις, μαστεκτομές, ακτινοβολίες και χημειοθεραπείες, με τραγικές ψυχολογικές, σωματικές και οικονομικές συνέπειες για χιλιάδες οικογένειες (6).
Ο Robert Kaplan, πρόεδρος του Τμήματος Υπηρεσιών Υγείας της Σχολής Δημόσιας Υγείας του UCLA, δήλωσε ότι οι επιπτώσεις αυτής της μελέτης θα μπορούσαν να είναι συγκλονιστικές και ότι αν η υπόθεση της αυτόματης ίασης ισχύει, τότε θα πρέπει να επανεκτιμηθεί η όλη προσέγγισή στο θέμα του καρκίνου του μαστού. Ο Donald Berry, πρόεδρος του Τμήματος Βιοστατιστικής του M.D. Anderson Cancer Center δήλωσε με τη σειρά του στη δημοσιογράφο – θρύλο των New York Times, Gina Kolata ότι «η πρώιμη διάγνωση μπορεί να εμπεριέχει κάποιο όφελος, αλλά το κόστος θα είναι τεράστιο.
Και δεν αναφέρομαι στο οικονομικό κόστος. Είναι πιθανό ότι όλοι μας έχουμε καρκινικά κύτταρα στο σώμα μας, τα οποία πριν ξεριζωθούν από τον ίδιο τον οργανισμό μεγαλώνουν λίγο. Η πρώιμη ανίχνευση θα βρει κάποια από αυτά. Τι πρέπει να γίνει δηλαδή; Να αρχίσουμε να αφαιρούμε όργανα προληπτικά; Είναι πραγματικά τρομακτικό» (New York Times, 24 November 2008).
Αντίστοιχα στοιχεία είχαν αναφερθεί και το 2006 από μία ομάδα Αμερικανών επιστημόνων, οι οποίοι μέσω στατιστικών προσομοιώσεων επιδημιολογικών στοιχείων καρκίνου μαστού, βρήκαν ότι ένα 40% αρχόμενων καρκίνων του μαστού έχουν περιορισμένο δυναμικό κακοήθειας, αναπτύσσονται μέχρι το πολύ 1 cm, μετά μένουν στάσιμοι για δύο χρόνια και τέλος υποχωρούν, εκτός και αν ανιχνευθούν μαστογραφικά οπότε εκλαμβάνονται ως δυνητικά θανατηφόροι με αποτέλεσμα την έναρξη επιθετικών θεραπευτικών μεθόδων (7).
Βιβλιογραφία και παραπομπές
- Gotzsche P, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. Issue 4. Art No.:CD001877.DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub2.
- Black W, Welch G. Advances in Diagnostic Imaging and Overestimations of Disease Prevalence and the Benefits of Therapy. New Eng J Med. 1993, 328: 1237-43.
- Moody-Ayers S, Wells C, Feinstein A. “Benign” Tumors and “Early Detection” in Mammography-Screened Patients of a Natural Cohort with Breast Cancer. Arch Intern Med. 2000. 160: 1109-1115.
- Zahl PH, Heine B, Maehlen J. Incidence of breast cancer in Norway and Sweden durong introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ. 2004.328: 921-924.
- Douek M, Baum M. Mass breast screening: is there a hidden cost? Brit J Surg. 2003.90(Suppl 1) 14.
- Zahl PH, Maehlen J, Welch G. The Natural History of Invasive Breast Cancers Detected by Screening Mammography. Arch Intern Med. 2008. 168: 2311-2316.
- Fryback DG, Stout NK, Rosenberg MA et al. The Winsconsin breast cancer epidemiology simulation model. J Natl Cancer Inst Monogr. 2006. 36:37-47.
Διάβασε επίσης: Υπερβολική δόση νικοτίνης και τα αποτελέσματα
